醫療險中最重要的保險法
保險法第64條
1.訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。
2.要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，
不在此限。
3.前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；
或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。
保險法第127條
保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。
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誠實告知、補告知，理賠才不會有問題？
「我樓下住著某保險經紀公司的協理，作保險已經25年了，他跟我說，買保險一定要誠實告知，才不會產生理賠糾紛？我在知識+詢問某大師級的從業人員，他說你之前沒有告知的部份，一定要補告知，未來才不會有理賠糾紛？但是，我祖宗十八代，我都交代了好幾遍，
上個月我去申請人生第一次理賠，保險公司就馬上送我一張拒賠函…。」
你吃的是哪一種毒藥？
根據筆者多年來的經驗，業務員在告知這個領域，產生了兩種極端的現象加上一種中間態樣。
一種是跟你說，全部都不用告知，要保書全部勾「否」，兩年後全部都會賠，
我們辜且稱為慢性毒藥。
另一種是，只要你說的，他全部都要你寫上去，因為你會害怕，這時他會跟你說，別擔心，交給保險公司審核，未來才不會產生理賠糾紛，我們辜且稱為劇毒。
前者，兩年內申請理賠，必收到解除+拒賠通知書；後者，更絕，保險公司直接拒保，藥效不一樣，但最後都是死路一條。
最後還有一種是中間態樣，在投保時沒有吃到毒藥，但過了幾個月，再餵你吃，這個叫作「補告知」。
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我用意外險舉個例子，分三種狀況。
第一種，「投保時已有糖尿病，未告知」，事後被狗咬截肢；
第二種，「投保時已有糖尿病，誠實告知」，保險公司核保，事後被狗咬截肢；
第三種狀況，「投保時是健康體，不用告知」，過兩個月得糖尿病，事後被狗咬截肢。
請問哪一種狀況，保險公司會賠？我很認真慎重的回答大家，
這三種狀況，保險公司全部都拒賠。拒賠的依據，絕對不會是未告知
我再舉個例子，投保時，未告知有良性腫瘤，過沒多久，去動手術，申請理賠，
保險公司的拒賠，理由一定是，保險法127條的已在疾病(業務員叫它既往症)，
而不會是你當初未告知(若用這個理由上法院一定會被法官罵死)。
保險糾紛，主要來自於雙方認知的差異
肝硬化病人，走路不小心撞到頭有3公分小淤青，死了，保險公司認為不用賠，是因為，認為死亡是肝硬化引起(因為該病的凝血因子有問題)，但消費者認為，是跌倒而亡。前者認為，傷害險不用賠，後者，則認為要賠。
再來一個例子，人工血管去除術，癌症手術賠不賠？保險公司認為不用賠，因為不是治療行為，消費者認為要賠，因為人工血管裝了，不用拆嗎？
所以，保險糾紛，是來自於雙方認知的差異，絕對不會是未告知。
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案例討論(1)
本身目前沒有任何保險，先前想要買保險時
因為我"頸椎"有一節有長骨刺(退化性關節炎)(五年前診斷出來的)
當時醫生並沒有說需要開刀，只要做做復健即可。
我乖乖的告訴保險公司骨刺的情形
保險公司卻說[醫療險]的部分，以後只要與 "脊椎" 有關的疾病一律不給付，請問這樣是合理的嗎?每家保險公司都這樣處理嗎?
Ans:通常來說是針對該疾病(退化性關節炎)，保險公司不負任何保險責任
(保險法第127條：保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，
不負給付保險金額之責任。)，
對於其他疾病保險公司必須負保險責任，除非兩者有連帶關係。
一、保險是一個最大誠信契約，可是保險公司卻不展現最大的誠意，把我告知的部份，全部作批註不賠，你的案例就是最好的例子。
二、有沒有違反告知，只會關係到，會不會被解除契約的問題，
保險法64條，根本就沒有提到，我只要告知，未來就會賠，
你可以參照一下條文，不要被一般業務員誤導了。
三、你這個案例，其實原本就不用告知，因為我國保險法規定，是採書面詢問主義，
也就是有問再答即可，沒問當然不用作回答，至於會不會賠，是未來的問題，
未來事故發生時，你只要證明事故發生，如果保險公司不賠，舉證責任在保險公司上，
你會發生這的例子，代表你投保的那個業務人員，根本不懂保險法，以致讓你權益受到損害了，目前我國業務員的體制，你要找到專業為你把關的，真的只有一個難字了，看運氣吧！
四、目前你的狀況，原本是不用告知的，但你如果要投保別家，會有一個問題，二年之內保險公司是不是有附條件承保，如果這一條你未告知，那保險公司是有權解除契約的。變成你是違反告知的。
五、結論：保險公司如何說不重要，如果你是保險公司，你也會希望把所有疾病全部批註掉不賠，但合理性，有待商確，如果你承保了，未來你也只能主張該部份約定無效(需要我再告訴你如何作)，再要求保險公司理賠，當然有解，只是手續較煩鎖吧了！記得，未來投保時，
只要按照法律規定來走，保險公司說什麼你根本不用理他，因為你們是契約的相對人，他說的你能全聽嗎？不要讓業務員和保險公司聯合起來騙你！
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案例討論(2)
某孕婦...在做超音波產撿時.醫生發現.胎兒的腎臟有些許腫大
當然...這寫在媽媽的病歷之中...因為胎兒還沒有誕生.
待..預產期到了...胎兒出生後當然是接受了健康檢查.
不過.卻沒有發現異狀
當然媽媽..這個時候就幫這個小朋友購買了保單
在小朋友一歲的時候.陸續發生腎臟的問題
當然就不斷的接受住院治療...這時當然是要來發揮一下.保險的功能啦
不過這時....保險公司卻來了一張＝存證信函＝
信函上.的意思是：當初投保時.媽媽沒告知小朋友還在肚子理的時候.曾經有被判斷出腎藏有問題
Ans:健康告知＝＝＝是以誰的身體為主體呢？？
當然是以被保險人為主體
但請問...胎兒還在媽媽母體之中時....試算獨立個體.還是與媽媽是一體呢？
如果是與媽媽一體...在出生前的病歷都算媽媽的身上吧
如果.胎兒出生後.成為一個新的個體
而檢查一切正常..
這時..新生兒買的保單.有必要連媽媽的部份一併告知嗎？
新生兒的保單..媽媽又不是被保險人..何須作健康告知呢？？？
再者...該在健康告知欄位中哪一個項目告知呢？？？？
以我國...有限告知義務的立法精神
保險公司有問有答...無問無答....
要保書上沒有問及...出生之前的問項....這位媽媽沒作答.應未違反＝告知義務＝
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在以法的角度來論
民法第六條（自然人權利能力）
人之權利能力始於出生終於死亡。
如果..出生之後.才有人格的產生
在還未出生時..應該還不算是個；人；......所以.該如何成為告知義務人呢？
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案例討論(3)
在保險法第64條中...有一個但書
但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限
＝這個意思是是說...危險之發生...未基於其說明..或..未說明..之事實時..不在此限
翻譯成白話＝危險的發生（膽結石的發生）...未基於其說明（跟我有說糖尿病史）或未說明（跟我沒說糖尿病史）...無關時...就不可使用解除權
因此..以這一條但書...當然就能挽回這張契約..及這一次的理賠
但膽結石的醫療的相關給付卻一毛錢也沒少...賠了約10萬元的醫療理賠金
這個案例....說明了一個重要的觀念
當要.被保險人.訂約時.就算是故意隱匿.過失遺漏.或為不實說明
這只是會造成契約是否會被解除
但.如果發生的傷病.與告知之與否無因果關係..保險公司仍需負起給付之責任
反之...如果具有因果關係..保險公司當然就不用賠
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案例討論(4)
最近我姐買了保誠的健康險
裡面發現有一個批註單裡面寫著:
有關於 xxx小姐的子宮頸息肉 相關合併症 將不在保障範圍裏面
請問各位大大 相關合併症跟併發症 這兩種有相關性嗎?
如果有的話 請問哪一種說法對我姐姐比較有利阿?
Ans:健康醫療保險批註：
所有的批註這兩條最大註！
保險法１２７條：
保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，
不負給付保險金額之責。
保單條款：
本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日（或復效日）起所發生之疾病。
＠保險公司對已發生且繼續存在之疾病，沒批註也不會賠！加批註除外，
只是保險公司事先再一次說明提醒．
＠＜保證保＞，不用體檢，不用告知，不用保單批註；不保證賠，
就是因為上面那兩大註．
＠其他公司是＜不保證保＞，加批註，沒加批註，也沒有＜保證賠＞．
＠對保險生效後，所發生跟原有疾病沒有因果關係，加批註除外，也不一定有效？！
（保險法５４－１）
保險契約中有左列情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效：
一、免除或減輕保險人依本法應負之義務者。
二、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。
三、加重要保人或被保險人之義務者。
四、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者。
併發症與合併症：（在保險的因果關係）
併發症：由疾病所引發的疾病或醫療併發症，在醫療事故上有前後直接因果關係；按保險的適用原則而言，由除外不保原因（原有疾病）所引發的醫療事故，保險公司不負賠償責任，所以由投保前既有的疾病所引發的併發症不賠．
合併症：原有疾病醫療時，可能併發生其他相關病變；按保險因果關係而言，就是同一事故（住院醫療），可能同時包含多種原因（疾病）；在多種原因（疾病）裏包含除外不保原因（原有疾病）時，就會發生所謂的不包括佔優勢，保險公司就可能不予理賠．
綜合以上：
＠所以你姐姐子宮頸息肉是投保之前就有的，保單有批註或沒批註都一樣；因子宮頸息肉所引起的病變都不可能賠．（加批註只是提醒，以後有相關疾病，不要來詼）
＠子宮頸息肉引發的其他病變，併發症，合併症也不可能賠；
＠如果所發生疾病，與子宮頸息肉沒有關聯，保險公司要賠．
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案例討論(5)
我的兒子95年5月因急性肺炎住院7天~~之後已痊癒~~
我在96年3月28日跟三商投保小孩的醫療等~~
當時保險公司並未有任何批註事項，就讓我兒子承保~~
但97年5月當我兒子又因腸胃炎住院5天~~
保險公司竟不受理賠，還叫業務員拿了一份批註單要我簽名~~
之後業務員就給我一本新的保單，上面多了一張批註單~~
註明批註事項：腸胃炎、肺炎
※※批註?!
按保單條款第一條:
本保險單條款、附著之要保書、【批註】及其他約定書，均為本保險契約（以下簡稱本契約）的構成部分。
本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則。
※※再看保險法
@54-1條:保險契約中有左列情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效：
一、【免除或減輕保險人依本法應負之義務者。】
二、【使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。】
三、加重要保人或被保險人之義務者。
四、【其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者。】
@保險公司在保單下不當的批註,法律和情理上站的住腳嗎？可以不賠嗎?
@(按保險法127、51條,已存在疾病,有告知而沒有下批註,保險公司就會賠嗎?想給他死!)
※※記住
@保險法跟保單條款,同時適用於保戶跟保險公司,只是看你怎麼引用和解釋；
@保險賠不賠,看保單承保範圍和保險事故發生的因果關係,有利於自己就去爭取；
@保險公司下批註不一定就能不賠(只是麻煩一點)!沒下批註也不一定會賠(沒那麼好)!
@投保時一定要誠實告知,理賠糾紛不好玩!一般保戶和業務員玩不起!
(((我的意見)))
本次住院與上次肺炎住院之因果關係??
就算下次住院原因還是肺炎....跟上次的有關嗎?
所以很明顯的是保險公司想推卸責任!!難道真有不理賠獎金??
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案例討論(6)
我最近找了幾家保險業務來幫我規畫了基本的意外險~跟醫療險
因本人三年前有子宮肌瘤(良性)開刀病史
我選擇了誠實告知~並委託業務去調我以前的病歷
並且~依業務的要求~近日內也去重新照了一份最新的子宮超音波
醫生說該部位仍有東西~但疑似排卵期正常的水泡
業務說~以我過去曾開刀的情況~就算那只是一般水泡
該部位被批註不給付的機會仍然很高
1.以條款法規來論
批註...是加註契約的額外約定.
a有加費批註==>保費變高
b有削減保額批註==>保額變少
c有減少保險範圍的批註==保障範為變小
......等等
你目前遇到的是...減少承保範圍的批註
你的良性子宮肌瘤及其相關病症==將不在保單的承保範圍中
一般來說...保險公司會在契約訂定時..給你一張批註同意書
以向你確認..減少的承保項目的範圍
如果你同意...保單就正式確立了新的承保範圍
很多..業務員都會說...過個1-5年後..申請公司取消批註
是的...你是可以申請取消批註
再來
如果..某家公司..可以不批註你的字宮肌瘤....你覺得賺到了嗎?
錯....大錯...特錯
以醫療險來看....條款定義的疾病=>生效日或復效日後..所產生的疾病
也就是說...投保前的疾病早就不在承保範圍中...
有批註與無批註
結局是一模一樣的......通通不會賠
這樣你了解了嗎?
取消批註===只有加費與削減給付...才有意義
即便..取消你的子宮肌瘤批註...醫療險還是會以=既往症=非承保範圍..拒絕給付
2以核保醫學vs臨床醫學...來論
臨床醫學===醫生確認你現在是生活正常.無病痛....就是認為你是健康的
核保醫學===研究及病的復發可能及延續併發其他問題的可能性..來判斷未來是健康的狀態..為的是幫助保險公司評估未來危險的機率.並決定收費及承保條件的決定
所以....有子宮肌瘤之人經治療後..已無肌瘤..臨床醫生來說..就是健康
但..核保醫學...會認為...體內有長過肌瘤之人...在醫學統計資料...可發現再發生得機率比沒長過肌瘤有多高..
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A先生於95年1月18日向B保險公司投保健康醫療保險，
於投保時A先生已有告知業務員其曾罹患有甲狀腺癌，治癒後現則有甲狀腺結節症狀，
且有載明於要保書的詢問告知事項欄內。B保險公司接獲A先生的要保後，以A先生既患有甲狀腺結節症狀，予以提高一年齡等級加費承保。事後於保期內，A先生因疑似甲狀腺癌復發住院治療，向B保險公司請領住院等醫療費用之保險金，遭B保險公司以保險法第127條之規定予以拒賠
保險人若明知被保險人已有罹患某一疾病，並針對此情況加費承保，
若事故發生後卻以保險法第127條拒絕給付保險金，似有違保險對價平衡之原則，對被保險人殊有不公。此外，保險法第127條與保險法第51條第1項之間，應如何予以適用？
是否全然不會受到保險人「明知」被保險人已罹某種疾病與否的影響，恐會產生疑問。
再者，保險法第127條的適用，是否會受保險法第64條規定要件的影響？或容易將兩者混為一談？
保險法第51條第1項與同法第127條間的適用：
「保險契約訂立時，保險標的之危險已發生或已消滅者，其契約無效。
但為當事人雙方所不知者，不在此限。」保險法第51條第1項訂有明文。
蓋保險契約所能承保之風險，須屬將來發生與否不確定之危險。若該風險已確定的會實現或不實現，則非但不符保險契約射倖性的原則，亦違背「無危險，則無保險」的保險利益存在原則。
若保險契約雙方當事人又皆屬「明知」該危險已實現或確定不會實現的情況，則更加無以保險契約來填補損失、分擔風險的必要，契約自應歸於無效。
惟於上例中，健康保險人與被保險人（要保人）雙方皆屬明知被保險人身罹某種疾病的情況，若保險人未明文批註該疾病除外不保，而係以加費方式承保的話，於事故發生時，保險人究應引用保險法第127條主張「不負給付保險金額之責」；抑或主張同法第51條第1項
「保險契約無效」？茲有兩種不同見解者：
（一）併存說：按諸保險法第127條並無要求需保險人與被保險人雙方均屬明知或不知保險事故已發生或已消滅之要件，凡客觀上被保險人於保險契約訂立時，已在是項疾病或?娠情況中者，保險人對於是項疾病與分娩，即不負給付保險金額之責任。若係屬保險契約雙方當事人均已明知保險事故已發生或已消滅的情況，則保險人尚可進一步主張保險契約無效。
（二）特別規定說：按諸保險法第127條文字係規定保險人「不負給付保險金額之責任」，依此反面解釋，顯然保險契約仍屬有效，僅保險人不負給付保險金額之責而已。再者，保險法第51條係規定於保險法第二章保險契約第一節「通則」之中，而第127條係規定於保險法第四章人身保險第二節「健康保險」之中，顯見保險法第127條為第51條第1項之特別規定，於「健康保險」之保險契約雙方當事人均明知保險事故已發生的情況，應優先適用保險法第127條，主張不負給付保險金額之責任，而不得逕行主張保險契約無效。
蓋用以保障健康保險之被保險人若將來因其他疾病需接受住院等治療時，尚可依該建康險契約申請理賠。
依筆者淺見，應以「併存說」較為可採。蓋保險法法條編輯之章節次序，未必即存有特別規定與普通規定之關係。此外，「特別規定說」所言用以保障被保險人將來其他疾病尚可申請理賠之情況並不存在，蓋依民法第111條但書，若保險契約除去該疾病部份仍無礙其成立生效者（非僅承保一種疾病者，如癌症險），則該保險契約縱一部無效，被保險人將來因其他疾病自仍得申請理賠保險金，無需贅言。
保險人「明知」被保險人已罹某一疾病並加費承保的情況，是否仍有保險法第127條規定的適用？
依前述「併行說」所採見解，保險人若係於承保時「明知」被保險人已罹患某種疾病，則非旦可依保險法第127條主張拒賠，亦可依保險法第51條第1項主張契約全部或一部無效。
惟此悉為保險人未就該係爭疾病有所核保考量與處置的情況下，所為之論述。實務上保險人若已知悉被保險人罹患某種疾病，而來投保健康保險時，若非予以明文批註除外不保，就是針對該疾病予以加費承保。在後者的情況，即會發生是否與保險法第127條衝突的問題。
壽險公司承保實務上，常因被保險人已罹患某種疾病，而將其整體視為「弱體」，以提高年齡系數的方式加收保費，並於將來被保險人因是項疾病病發而請求理賠時，仍引用保險法第127條予以拒賠。所謂「弱體保險」(Substandard insurance)，是指被保險人的身體狀況不符合標準體壽險的核保條件，保險人以高於標準體的保費費率簽發的保險。
惟有疑問的是，人壽保險係以被保險人整體的生存或死亡作為定額給付保險金的條件（保險法第101條參照），而健康保險卻仍具損害填補性質，係以被保險人因各別特定疾病或分娩所生之費用作為補償對象（保險法第125條參照），能否以被保險人罹患某一疾病即將其整體視為「健康險」的弱體，加收保費，事後卻又針對是項疾病引用保險法第127條予以拒賠（或加收保費後又明文批註某特定疾病除外不保），實有疑問。
按被保險人於投保時業已罹患某一疾病，於投保後是否即必然會因該疾病引發其他種疾病之發生，需待專業醫學上之鑑定，以明其是否具有因果關係及高度可能性，不可一概而論，然究非同一之疾病。保險法第127條係賦予保險人針對被保險人於投保前已罹患的「是項」疾病豁免給付保險金的責任，如保險人於承保時業已得知被保險人身罹某一疾病，依本條之規定，該疾病已被法定的除外不保，健康險保險人之承保範圍理應較諸一般全然健康之人為小才是，為何反而需要再加收保費？
或有論者以為，因被保險人已罹某種疾病，故就其整體而言，更易併發其他的疾病，風險較高，故需加費承保。此觀諸保險法第127條僅允許保險人針對投保時已存在的「是項」疾病免負理賠責任，縱屬該疾病之併發症，只要是在投保之後才發病的，依保險法第54條第2項之解釋原則，保險人都無法引用保險法第127條予以拒賠。
筆者以為，唯有於被保險人投保前（時）已罹患之該疾病，係具有「反覆發生性」【5】 及「可控制性」的疾病時，始得加費承保。亦即被保險人之疾病可能因為被保險人的良好控制（例如服藥、復健…等等）而不會發生，但將來仍較其他疾病更容易復發者，保險人始可加費承保該疾病，否則此部份契約應為無效。
本件案例被保險人投保時已有甲狀腺結節症狀，且有甲狀腺癌病史，保險人亦明知此一事實，而將來也有再發展為惡性之可能。保險人針對此部份事實加收保費承保（以提高年齡系數等級方式加收保費，有待商確【6】 ），亦即承保被保險人將來有再發展為甲狀腺癌的風險，當然，被保險人如若控制得當，也許終生都不會再發展為惡性的癌症亦不無可能。
在此情況下，保險人既已就此部份風險考量在保費內而加收，現被保險人果因此疾病復發，保險人即不得再援用保險法第127條規定予以拒賠，以免有違保險對價平衡以及加強保護被保險人之原則。
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案例說明(8)保險不是講究''對價平等''
那為什麼''危險''以除外 還要保戶告知?
Ans:在保險契約中的除外範圍,是屬於保險契約承保危險中的不包括危險;包括危險原因、危險事故、危險損失。(包括的不包括)
你說的沒錯,保險講危險估計後的對價關係；保險估計兩個主要因素,危險發生率(或然率)和損時幅度。
保險法64條,最主要的就是在說危險發生的或然率，對保險對價的影響；要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其【危險發生】後亦同。但要保人證明【危險之發生】未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。
然後我們看法院怎麼解釋,64條 的但書：保險契約為最大誠信契約，倘要保人有故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計之情事，要（被）保人如主張保 險人不得解除保險契約，『即應就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯，且該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響』，保險人亦未因該未告 知或不實說明之事項，而造成額外之負擔，「對價平衡」並未遭破壞予以證明始可。
『亦即須就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項間之無關聯，證明其必然性；倘有其或然性，即不能謂有上開法條但書適用之餘地，保險人非不得解除保險契約。』
所以按保險法64條中所言的危險估計,主要的就是在說危險發生的或然率；而除外事項(不包括)在直接或間接上,是否會影響其他(包括)的危險發生呢?!(體弱多病,聽說過吧!)
再說回來若保單中除外事項(不包括危險)可以不告知,也不能解除契約；那健康保險訂約時已發生疾病(保險法127條,法定除外和保單條款疾病定義),也是不包括的危險，是不是相同道理？
