問一個理賠問題?

保險業務員的您
Q1如果您自己(或保戶)發生車禍  請問您知道以及會辦理以下那些保險??
(a)人身保險
(b)強制險
(c)勞工保險

Q2那理賠金額該如何計算呢?

如果"都能"回答以上問題 還算個保險業務員

註:學生--->學校會投保學生團體保險
     勞工--->員工團體保險
     市民--->市民團體保險(板橋市民團體意外傷害保險)

勞保給付範圍

1.傷病給付

[一般]勞保的普通傷害/疾病住院診療，自不能工作之第4日起，得請領普通傷病補助費。

(門診或在家療養期間均不在給付範圍)

(給付標準)

投保薪資除以30*1/2第四起計算的住院日數

住院診療之當月起前6個月平均月投保薪資之半數，自住院不能工作之第4日起發給，每半個月給付一次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資已滿1年者，增加給付6個月，前後合計共為1年。

[職災]因執行職務而致傷害或職業病不能工作，自不能工作之第四日起，得請領職業傷病補償費。(事故日起到治療痊癒可上班期間可申請職災傷病給付)

(給付標準)

12/01受傷住院.門診到12/31.  01/01開始上班

如勞保保額 30300 元.則可申請30300 元 / 30 日* ( 31 日- 3日 ) * 70%

遭受傷害或罹患職業病之當月起前6個月平均月投保薪資70%，自不能工作之第4日起發給，每半個月給付一次;如經過1年尚未痊癒者，減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限，前後合計共發給2年。

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2.老年給付
[老年年金給付]

依下列2種方式擇優發給。  

勞保年金A公式=年資x平均月薪x0.775%x(1+4%x3)+3000

勞保年金B公式=年資x平均月薪x1.55%(1+4%x3)

※ 「平均月投保薪資」按加保期間最高 60 個月之月投保薪資平均計算。  

※ 未達老年年金給付請領年齡而提前請領者，以5年為限，每提前1年按給付金額減給4％，最多提前5年減給20%。  

※ 符合老年年金給付請領年齡而延後請領者，每延後1年按給付金額增給4％，最多增給20％。  

[一次請領老年給付]

勞保一次金公式=平均月薪*基數(基數計算公式：前15年年資×1+第16年起的年資×2=基數)

  ※ 「平均月投保薪資」按退保當月起前 3 年之實際月投保薪資平均計算；參加保險未滿3年者，按其實際投保年資之平均月投保薪資計算。

 ※ 保險年資合計每滿1年，按其平均月投保薪資發給1個月；保險年資合計超過15年者，超過部分，每滿1年發給2個月，最高以45個月為限。被保險人逾60歲繼續工作者，其逾60歲以後之保險年資，最多以5年計，合併60歲以前之一次請領老年給付，最高以50個月為限。

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3.生育給付

[女性生育給付]

1.被保險人參加保險滿280日後分娩者或保險滿181日後早產者。  

2.被保險人在保險有效期間懷孕，符合參加保險日數，於保險效力停止後一年內因同一懷孕事故而分娩或早產者。(保險年資已滿280天，而自離職停保日算起，一年內生產者可請領生育給付。)

※ 所謂【早產】係妊娠週數大於20週，小於37週生產者；或胎兒出生時體重大於500公克，少於2500公克者

(給付標準)

女性被保險人分娩或早產者，按被保險人分娩或早產當月(退保後生產者為退保當月)起，前6個月之平均月投保薪資一次給與生育給付30日。

[育嬰留職停薪津貼]符合四要件才能申請.

1.就業保險已滿一年以上.

2.在同一公司受雇工作,已滿一年以上.

3.配偶的在職證明.(若配偶無就業,則須提出正當理由,例如:因病,服刑,未婚或離婚者...等等)

4.小孩未滿三歲.

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4.失業給付

屬於非自願離並取得公司的非自願離證明,才能申請失業給付.

1.被保險人因投保單位關廠、遷廠、休業、解散、破產宣告離職。

2.被保險人因定期契約屆滿離職，逾1個月未能就業，且離職前1年內，契約期間合計滿6個月以上者，視為非自願離職。

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5.死亡給付

喪葬津貼：按被保險人死亡之當月（含）起前 6 個月之平均月投保薪資，請領喪葬津貼 5 個月。

遺屬津貼：請領資格：被保險人於98/1/1前有保險年資者，在保險有效期間死亡，遺有配偶、子女及父母、祖父母或受被保險人生前扶養之孫子女及兄弟、姊妹者。

(給付標準) 按其死亡之當月（含）起前 6 個月之平均月投保薪資

[普通傷病死亡]

年資<1年者=10個月   年資1<年資<2年者=20個月 年資>2年者=30個月

[職業傷害或罹患職業病死亡]---> 40個月

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遺屬年金

1.被保險人之保險年資合計每滿1年，按其平均月投保薪資之1.55%計算。

2.被保險人退保，於領取失能年金給付或老年年金給付期間死亡，或保險年資滿 15 年，於未領取老年給付前死亡者：依失能年金或老年年金給付標準計算後金額之半數發給。

3.職災致死亡者，除發給年金外，另加發 10 個月職災死亡補償一次金

依失能年金或老年年金給付標準計算後金額之半數發給。

4.遺屬加計：同一順序遺屬有 2 人以上時，每多 1 人加發 25 ％，最多加計 50 ％。

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 [家屬死亡給付1]

喪葬津貼按其家屬死亡之當月起前 6 個月之被保險人平均月投保薪資，依下列標準發給。

(一) 父母、配偶死亡時，發給３個月。

(二) 年滿12歲之子女死亡時，發給2.5個月。 (三) 未滿 12 歲之子女死亡時，發給 1.5 個月。

[家屬死亡給付2]

(我)向公司申請家屬死亡給付!是否還可以申請(我阿公)家屬自己的勞保死亡給付?

喪葬津貼5個月.與家屬死亡3個月擇一申請.如果同一人先

申請家屬死亡3個月,後再申請喪葬津貼5個月會給予差額

EX:1.(我)勞保30300元*3 個月= 90900元...已申請 

2.現在申請喪葬津貼5個月*26400元= 13.2萬

3.差額13.2萬- 90900元=41100元

4.遺屬津貼30個月*26400元= 792000元       792000元+41100 元 = 833100 元

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6.保留年資

(1)民國47/7/23-68/2/20，勞保年資只要中斷二年者，保險年資就不得合併計算。

(2)民國68/02/21"前"停保已滿2年,停保前之原有保險年資不予併計

(3)68/02/21"後"連續參加勞保已滿30日,停止六年內再加保時,其原有保險年資應予併計

(4)77/2/5以後不管斷保幾年都有併計,原有保險年資應予併計

工作期間應該參加勞保，勞保的期間就不能重複參加國民年金；但是如果勞保中斷，會主動被納入國民年金，等到再加入勞保後國民年金會再主動退保。所以有工作就參加勞保累計勞保年資；沒有勞保的期間則參加國民年金累計國保年資，等到老年退休時，兩種年資都可以分別請領給付。

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7.失能給付

被保險人遭遇傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經全民健康保險特約醫院診斷為永久失能，

且經評估為終身無工作能力者=失能年金

且失能程度未達終身無工作能力者=失能一次金。

 (給付標準)

(1) 失能年金：加保期間最高60個月之月投保薪資平均計算。    

(2) 失能一次金（含職業傷病失能補償一次金）：按被保險人發生保險事故之當月起前6個月之實際月投保薪資平均計算；平均日投保薪資以平均月投保薪資除以30計算之。

其他:

1.去年中風.申請"勞保失能給付，但是卻也同時退保.

2.如勞保年資大於21年老年給付金額大於失能給付.要將失能給付退回勞保局,改申請老年給付

3.要再加保勞保有辦法嘛? 如日後還能再工作可重新加勞保.但之前年資已無法再計算了

4.失能給付是否就屬於辦理勞退而無任何保障.那這樣跟勞退有什麼差別?

終身無工作的失能項目與老年給付只能擇一申請

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8.失蹤津貼

被保險人如為漁業生產勞動者或航空、航海員工或坑內工， 於漁業、航海、航空或坑內作業中 ,遭遇意外事故致失蹤時，自失蹤之日起，其受益人得申請失蹤津貼。

按其失蹤之當月起前6個月平均月投保薪資70%給付失蹤津貼，每滿3個月於期末給付1 次，至被保險人生還之前1日或失蹤滿1年之前1日或依法宣告死亡之前1日止。

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退休年齡

請領年齡	60	61		62		63		64		65
民國	106	107	108	109	110	111	112	113	114	115	116
出生年次	46 年以前出生		47		48		49		50		51 年以後出生

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勞保局網站：http://www.bli.gov.tw/

一次金試算：http://www.bli.gov.tw/cal/lb04.asp
月退金試算：http://www.bli.gov.tw/cal/oldpay.asp

國民年金試算：http://www.bli.gov.tw/cal/oldPay2.asp

勞退金資料可至：http://www.bli.gov.tw/sub.asp?a=0014038

資料來源:
勞保局
YAHOO!知識+

第六課:你會用保險嗎?

民大(網路保險高手16年經驗) 您應該要跟我說"會不會善用"的問題吧

!!但"對於夠不夠用"的問題似乎還是沒結論　……針對您所說的善用問題,

兩年前老婆剖腹產住院  每個問題都被你所說中,

當初我跟老婆都不知道買了什麼保險,

只知道有買保險  所以只敢  1.住三人房 2.也沒用術後止痛 3更沒用防沾黏貼片..........
話說回來,如果知道"怎麼使用" 哀也不用住的那麼多的...窘 Orz.......

且知道如何善用…應該可以領給付......

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以當初剖腹產的我老婆來說 可供花費項目

1.住單人的至少要2500-3500/天 
2.術後止痛6000 
3.防沾黏貼片3萬

檢視當初買安泰 HSA的理賠項目:
住院一天上限$1000*住5天+$6000術後止痛+$3萬防沾黏=領4.1萬

修改後的保單--->多買一間國華的實支實付醫療險(HS)
1.住院一天1000+1400=$2500*5天 這樣的住院費用應該可住單人房
2.6000*2術後止痛=1.2萬+3萬*2防沾黏貼片=6萬==>領下來應該有8萬多

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坦白說要真會使用還要有專業"醫療"及"使用"知識 才能住的開心跟用得安心

在看過幾個大的醫療費用,心有戚戚焉覺得真的會夠用嗎??

民大您上次也說過  很多都是中下階層這些人最需要保險,也最買不起保險的人

如果以最近知道朋友騎腳踏車撞腳踏車 椎間盤突出  用健保給付的需3-5萬,….
但過幾年還要打開換新的
而自費的則需27萬(弄到好)但一次搞定
您說一般的人月薪3萬,會選擇健保?自費?
 
小弟只是想這樣的保險費用1.不算太多,2.cp值也還蠻夠高,3.對中小型手術/住院應該都很夠用,..... 但大型的就得看命了(一些遺傳性的疾病)

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上次有跟您提到的腦瘤手術-------國泰真心住院理賠的問題,……

後來跟國泰理賠人員溝通完才知道

1.理賠人員理所當然會直接自行以最小的計算單位來當理賠依據
(註:手術時間區分理賠等級 朋友都覺得手術時間應該有超過6小時以上

所以我問理賠人員,...公司有調病例,怎沒順便一起看下手術時間呢?)
2.結果: 要求我方自行調病歷給保險公司,這樣理賠金才會比較快申請下來

(要我去調病例給你,需要請假還要花錢申請,其次保險條款裡沒需要附這東西)

3.最後這理賠案處理很久很久.....從2月底就已請服務人員將拿資料走 
一直到4/18才下來(所以偷偷問理賠人員此案何時送件?    回答:4/10)
 
Q1:一般的人能專業的看懂條款?還知道怎麼向服務人員要求要理賠人員的電話(聽說朋友媽媽還須要跟服務人員的主管.........大小聲後,才拿到理賠人員電話)  (其次媽媽住院26天都住健保的,有HS但都沒使用到.......跟我一樣白買)
Q2:國泰這險種門診住院手術都會賠,....但民大您說句公道的.....國泰保險公司的服務跟理賠人員都這麼盡責嗎? 
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保險業招攬及核保理賠辦法

第8條
保險業訂定其內部之理賠處理制度及程序，至少應包含並明定下列事項：　　　

三、不得有下列情事：　　

（一）未具理賠人員之資格執行理賠簽署作業。   （二）未依保險商品內容予以評估並簽署理賠。　　（三）其他損害保戶權益之情事。　　

第17條
保險業應確實執行其依本辦法第六條、第七條及第八條所訂定之招攬、核保及理賠處理制度及程序。對於其招攬、核保及理賠人員未依規定執行業務者，保險業應按其情節輕重，予以警告或其他適當之處置。

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(((((民大的回覆))))
其實...購買保險...是為了解決問題
而[問題的大小]..所產生的[損失幅度]..因人而異
所以...也就反映出..該購買的[額度應是多少]
不論是單實支..雙實支..或n實支
別忘了....都是拿來解決問題的

期待多好的[醫療品質]..就必須買到多少的[額度]

當然..物價的波動..會讓很多東西..漸漸失去功能
在購置部分[商品]..增強其功能確實是必要的
但...有如..個人電腦一般
cpu的腳位...可支援的話..換顆新的cpu就會增加許多效能
但...腳位已經無cpu支持時...就該買台新的卡快
單一保單...無法增加[保額]...那就在購一張吧
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你談到理賠
這是個[巨大]的無奈
不論..理賠承辦人..保險業務員..消費者
沒有專業知識的支持.....都是[傷腦經]
每個人都會說自己專業.....剛做一周的業務員就敢說出口了
所以....遇到真專業..還是假專業...那這都是[命]
無解的啦

買保險很貴??

誰說便宜沒好貨!只怕你不識貨!!