保險業招攬及核保理賠辦法
第8條 保險業訂定其內部之理賠處理制度及程序，至少應包含並明定下列事項：
一、聘用理賠人員之資格、職掌範圍、在職訓練及獎懲。
二、受理申請理賠至簽署理賠同意之作業程序及流程圖，其中至少應包含理賠處理費用之報支及帳務處理、理賠之調查、評估及理算、分層負責授權權限、再保險攤回等。
三、不得有下列情事：
（一）未具理賠人員之資格執行理賠簽署作業。
（二）未依保險商品內容予以評估並簽署理賠。
（三）其他損害保戶權益之情事。
四、其他主管機關規定應遵行之事項。
第17條 保險業應確實執行其依本辦法第六條、第七條及第八條所訂定之招攬、核保及理賠處理制度及程序。對於其招攬、核保及理賠人員未依規定執行業務者，保險業應按其情節輕重，予以警告或其他適當之處置。
果然速度快多了!!
(((別小看我)))
上次處理南山意外險理賠...多送上這段話果然速度快多了!!
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案例討論(1)
89年做腎臟體外震波碎石術得到理賠金額是3萬
99年做腎臟體外震波碎石術得到理賠金額是6萬-------這時我才了解有誤差
打電話去理賠中心問，告訴我說我的手術醫療險裡沒有包含腎臟體外震波碎石術能得到理賠金3萬，
算是從寬給附，不能依99年理賠6萬去推算89年也要6萬，
那到底這項手術在我的手術險裡有沒有可理賠，若沒有那幹嗎給，
若有怎麼會10年前給3萬、10年後給6萬，是不是高興給多少就給多少，我都必須接受，沒有反擊的餘地？這樣的狀況，如果他們有賠錯，那我有沒有可爭取，不知有沒有專業的人給我解答。
且這項手術到底有沒有在新光人壽手術險裡，我無法得知，有誰能正確回答我，幫幫我？
Ans:手術保險金==的給付模式..分下列幾種
1.列舉式=>有列才有..沒列沒有賠
2.概括式=>只要是手術通通有賠
3.列舉式與概括式並存==>有列有賠..沒列要協議
4.列舉式與健保概括式並存==>有列有賠..沒列比照健保..健保沒列就不賠
發問者的保單應該屬於第3項
手術表尚未列舉==體外震波碎石手術==所以要以協議方式決定理賠金額
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案例討論(2)
我有一各阿姨眼睛失明(萬國勢力表0.02以下))想要理賠<<但保險公司說還要等半年才能確定
<<<今年6月才辦的<<是否我能舉證他在96年就已經失 明就不用等半年了呢<<<
Ans:意外險的部分
2-1.「視力」之測定，應用萬國式視力表以矯正後視力為準，
但矯正不能者或依矯正後發生不等像症，因而有影響顯著者，得以裸眼視力測定之。
2-2.「失明」係指視力永久在萬國式視力表0.02以下而言，並包括眼球喪失、摘出或不能辨明暗或僅能辨眼前手動者。
2-3.以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則，但眼球摘出等明顯無法復原之情況，不在此限。
條款是說..自傷害之日器經6個月治療為判定原則
傷害之日....並非一定是==>失明之日
有的人是先受傷..後來逐漸惡化...導致失明
例如:1/1受傷=========3/1視力開始低於0.02
請問....何時判定??
答案是...7/1......因為條款是以受傷之日(7/1)
並不是以失明之日(3/1)起算6個月
壽險的部分
1.失明的認定
(1)視力的測定，依據萬國式視力表，兩眼個別依矯正視力測定之。
(2)失明係指視力永久在萬國式視力表零點零二以下而言。
(3)以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則，但眼球摘出等明顯無法復原之情況，不在此限。
看起來似乎與意外險差不多...但是還是有不同之處
1.壽險中的失明不含=>不能辨明暗或僅能辨眼前手動者。
2.壽險得的失明包含==>意外傷害及疾病原因所致之失明
因此..疾病所致的失明是沒有傷害之日
所以..疾病導致失明..判定得起算點..到底為何呢?
這是...有空間處理的
因此..只要能在病歷上舉證...失明(0.02以下)之狀況.持續超過6個月以上 就不用在等6個月後
怕的是...客戶無法有效舉證
如果..有病歷當依據...當然就沒問題
如果已取得殘障手冊..或已申領完勞農保...等
可以以此佐證
就不需再等6個月的觀察期
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案例討論(3)
前陣子發生車禍腳上一堆疤痕~~
請問若在回診時，請醫師開除疤膏自付，開在醫院單據裡，可以理賠嗎?需不需要請主治醫師在診斷書上寫有必要性？
若是要動美容或整型手術，請主治醫師在診斷書上寫有必要性，可以理賠嗎?
Ans:醫生的處方開立的藥品....保險公司如何=不賠=?
再者 如保險公司不賠付..需負舉證之責任
無法舉證...就乖乖給錢
塗美容膏與美容整形手術....是一樣的事情嗎???
條款中..除外責任是這樣寫==>
被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
==他只是說美容手術及外科整型.....不賠
但塗美容膏......非手術也非外科整型
保險公司有核依據不賠????
再來...美容手術或外科整型===什麼狀況會賠
1.現在的條款=>為重建其基本功能所作之必要整型
2.過去的條款=>意外傷害事故所致的外科整形手術
以金管會的發文
條款的變動...要已從新從優...來認定
如果...你買的是舊條款...事情就簡單多了
凡是意外傷害所致的外科整型....都要賠
即便換新條款...還是要賠給你
可是我是腳和手的部分需要除疤，問過醫師應該會打雷射，但倍數表沒有這一項耶！
===>如果沒記錯..三商的手術未為登載於手術表..以健保點數來換算.所以翻健保支付點數表...健保局可下載
我的業務員說需要把藥品名，請醫院註明及蓋章，這樣子寫上除疤膏會理賠嗎？
===>這就是我說的...醫生開立處方.認為這是醫療行為必要之用藥...請醫生註明及用印是為了證實用藥的必需性...
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案例討論(4)
婦討5萬理賠 潑油圖自焚 穿紅衣衝入國泰嗆同歸於盡 警及時阻止
雖說多數的保險公司，多數的時候，都是依法行政、奉公守法的，
但畢竟保險公司也是營利機構，除了追求利潤外
（但確實有少數保險公司理賠時故意刁難），也要兼顧形象與考量社會輿論壓力，
所以往往有些時候的保險理賠，會出於『特殊』考量，也就是個案處理。
但畢竟保險公司也是營利機構，除了追求利潤外
（但確實有少數保險公司理賠時故意刁難），也要兼顧形象與考量社會輿論壓力，
所以往往有些時候的保險理賠，會出於『特殊』考量，也就是個案處理。
對於這位婦人的詳細狀況，我並不清楚，
故無法評論國泰人壽第2次住院的理賠遲遲未下來的對錯。
故無法評論國泰人壽第2次住院的理賠遲遲未下來的對錯。
但對於國泰人壽在事件發生後的快速應變，Richard倒是已見怪不怪了，
因為這就是社會。
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