先天性疾病

先天性疾病--投保觀念

1.先天性疾病是一個抽象集合名詞，並不是保險法規定的法定除外責任。

2.保險公司若要不理賠先天性疾病，必須在健康險保單條款上，將不承保的先天性疾病的具體名稱，列示清楚，並且保險費率也要依照公平對價原則做合理反應。

3.保險公司要用保險法第127條，來主張被保險人在訂約時，已在先天性疾病情況中，那麼須舉證被保險人在訂約前曾有發病事實，否則仍應依契約規定給付保險金。

人身保險商品審查應注意事項

先天性疾病是否承保，各公司得自行設計，惟需於費率中反映。

另對於不承保先天性疾病之公司應於簡介、要保書、條款中明列所稱先天性疾病之具體名稱，
並於簡介、要保書中以較大字體及 不同顏色標明，如非其明列之疾病則視為承保範圍。

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簡單解釋

1.先天性疾病=如果外觀不可察覺.而且於投保後30日之後.才發覺

  保險公司就須[給付]

2.先天性疾病=如果外觀不可察覺.但投保之前.就已經有病史

  保險公司不須[給付]

2.先天性疾病=如果.外觀可察覺.不賠

  保險公司不須[給付]

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案例說明(1):

今年8月某些原因做了腹腔鏡手術住院5天。申請保險理賠時，保險公司發現我有地中海貧血，不但不理賠且要我退保。保險公司說我在95年在某一診所抽血時就發現有地中海貧血(是輕型，日常生活與常人無異)。

我是在去年保的保險，我一直知道自己血紅素偏低，

以為是缺鐵性貧血，並不曉得自己有地中海貧血。沒有因貧血方面疾病住過院。是今天8月才第一次住院。這樣算未盡到告知責任嗎?有沒有其他挽救面臨被退保的方法。保的是新X人壽。

關於過去五年內 是否曾因患有下列疾病 而接受醫師治療 診療或用藥?

我並沒有因地中海貧血而接受治療 診療或用藥，

在診所之所以抽血的原因是因為月經週期不規則且經血量太多才抽血。
這樣應該不算吧?

在診所抽血時，醫生是告知貧血，我以為是缺鐵性貧血。所以並沒有告知。

八月因卵巢囊腫而作腹腔鏡手術，並不是因貧血住院。住院手術期間，

醫師也沒有提到我有地中海貧血，只說血紅素偏低，手術過程中若失血較多，可能會輸血而已。

１。保單的生效日：97/08/17

２。購買的商品名稱：長保安康終生壽險

３。這次腹腔鏡的手術全名：左側卵巢囊腫切除

４。之前驗出地中海貧血的時間及治療過程：若要說第一次血檢驗時間是在95年因為月經週期不規則且經血量太多才抽血。沒有住院治療及服藥

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Ans:這個問題的核心在於 １＝契約解除的合理性？
                                      2 ＝當次腹腔鏡手術的原因為何？

１＝解除契約＝為生效日起二年內需行使。二年內未行使＝則無法行使

解除契約有三前提

ａ不實說明 

ｂ過失遺漏

ｃ故意隱匿

請問版大是犯了哪一項呢？還要符合＝＞足以影響保險公司的危險評估

再來說理賠部分：

保險法第６４條＝＝規範本國保險的告知義務

第六十四條  訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。

要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。

    前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。

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危險的發生（你這次得腹腔鏡手術）未基於其說明或未說明。。。

就是你的手術。。不管有告知地中海或沒告知。。
都不會影響你的這次手術的發生原因。。就不在這個限制之內

關於過去五年內 是否曾因患有下列疾病 而接受醫師

治療=>使用技術及器械來使病灶痊癒

診療=>使用經驗或檢查.達到診斷病灶

用藥=>使用藥品使病灶痊癒

因此..發問版大的地中海貧血.95年抽血檢驗時...已達到診療的標準

你的囊腫的發生與地中海貧血...毫無關係

也就是我提過的...危險的發生..未基於其說明及未說明..不在此限

保險公司..最少要賠付你這次住院及手術....

==

至於契約的解除...我建議你去再檢驗一次..確認一下地中海貧血的級別

目的在於

1.地中海貧血是遺傳性的..永遠不會改變..所以..再驗一次..如果不是..就能翻盤

2.地中海貧血有級別的...就是嚴重程度...如果是輕微..還有機會讓保險公司不解除契約

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案例說明(2):

女兒今年7歲,於95年投保三商人壽保險,因為她是早產兒,有好幾家保險公司都拒保, 
所以三商願意承保我只有接受所有條約,因為我沒有選擇.

問題來了,因為她的右眼有外斜視,雖然不是很嚴重,但還是要追蹤, 
而且醫生一直不願意幫她動手術,因為他說小朋友的眼部肌肉還有變化, 
太早開沒好處,說不定大點會好,我也接受醫生的建議.

三商查完醫療記錄後還要我們去眼科讓醫生開証明,醫生很好心, 
他知道是保險公司要的,寫了"右眼外斜視,不會惡化,不影響眼部功能". 
後來三商的回覆是,承保,但是三商不僅加保費(好像加了百分之20幾), 
還加了批註,對眼晴做除外.

去年我請業務幫我向公司反應,是不是可以加一項就好了,
 有批註就不要加保,要加保就不要批註,但是.....不行.....

我女兒是三歲才保的

她的眼睛還是老樣子

目前也只是追蹤,(小港醫院)

對於除外的部份,針對的就是眼睛,

只要和眼睛沾上邊的都不賠,也就是說:

如果她不小心出了車禍,?對不能說"我沒看到",

因為這樣就不賠-- 業務告訴我的

我不想換保險公司了,我幫她保的是終生壽險

現在退保太不滑算,重保也好不到那去

我只是想有沒有管道申訴,

或是有什麼辦法可以幫我爭取到取消一項,

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Ans:案子的加費與除外,我個人認為這是不一樣的事情

保單加費原因:我想是基於早產兒的問題所致

批註除外原因:是基於已有明顯可見的病症

保單加費的處理==>

確認當初的加費原因,如果加費原因消滅,當然可以申請解除加費

如果是沒解除原因,那就不可能讓保險公司取消加費

我見過一個心室中膈未閉合的案例,醫生說到幾歲就會閉合

然而,在沒確定閉合前,是不會解除加費所以,申請解除前,要先確認加費原因是否存在

批註除外的處理===>

我個人覺得,客戶及業務員都誤解這個東西的意思

批註除外,只是保險範圍的縮限的特別註明

然而,以醫療險來說

保險範圍==生效日起30日後所發生的疾病

這就是指=投保前所發生已發生的傷病,均非該保單的保障範圍

你這個斜視是投保前,就已發生

這個問題就永遠不保險險範圍中

有批註時,即便有一天,你成功取消了批註

保險公司也不會賠付,斜視所產生的醫療行為

這時你一定納悶,那取消批註要做啥???

其實你答對了,這種取消批註是沒意義的

(((畫蛇添足)))

初看到這樣的解釋...很不知所措.....覺得應該說更清楚點

以我為例
有B型肝炎.... 1.我的肝臟換個新的....當然就沒這問題

                        2.或者服用抗B型肝炎的治療藥物....來將這病毒殺死

以上述案例來說 需斜視的問題"完全沒有"........取消批註才有意義的!!

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國寶 人壽 取消次標加費或除外批註

一、申請時間：

保單有效期間內之保單週年日前後30日內可提出申請。

二、作業規定暨注意事項：

        經審核可取消次標加費、
           或可減少次標加費者自該申請未繳費之保單週年日起生效；
           經審核可取消除外批註，則自申請受理日起生效。

    作業依據(法源)：保險法§26─保險費依保險契約所載增加危險之特別情形計算者，
     其情形在契約存續期內消滅時，要保人得按訂約時保險費率，自其情形消滅時起算，
     請求比例減少保險費。

    為利於正確、適當的評估風險，可依其加費或除外原因要求保戶主動提供體檢報告、
      病歷資料、疾病問卷或其他補充告知聲明書。

    核決內容：

次標或除外原因已消失、逾觀察期未再發或經良好控制而可取消次標加費或除外批註 
─逕予執行作業並批註生效。

次標原因未消失但逾觀察期未再發且經良好控制而可減少次標加費
─重出加費同意書後經要、被保人簽名後執行作業並批註生效。

次標或除外原因未消失且不可能消失、觀察期不足或仍因該原因持續就醫 
而不可取消或減少次標加費或取消除外批註─逕予退件。